По шкале глазго дается оценка в баллах по трем параметрам степени

По шкале глазго дается оценка в баллах по трем параметрам степени

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Шкала Глазго

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.

Примечание. Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 — 2%, от 13 до 15 около 0 (Д. Р. Штульман, Н. Н. Яхно).

Источник

Оценка тяжести ЧМТ

Указанные первичные и вторичные повреждения мозга определяют клиническую структуру, тяжесть, течение и прогноз исхода ЧМТ. В оценке тяжести состояния пациента в остром периоде ЧМТ используют следующие методики: 1) шкала тяжести комы Глазго (Teasdale G., Jennett B., 1974), в которой в баллах оценивают 3 параметра (открывание глаз, речевой ответ и двигательная речь), и 2) систематика нарушений сознания А.Н. Коновалова с соавт. (1982).

Согласно шкале комы Глазго, различают следующие градации состояния сознания:

— ясное сознание. Характеризуется полной сохранностью сознания: правильной ориентацией во времени, месте нахождения и происходящем, а также адекватными реакциями на внешние и внутренние стимулы. Соответствует 15 баллам по шкале Глазго;

— оглушение сознания. Характеризуется повышением порога восприятия внешних стимулов и снижением спонтанной активности. Ведущими признаками умеренного оглушения, или обнубиляции (лат. obnubilatio – закрывать облаками, затуманивать), сознания являются частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех распоряжений извне. Соответствует 13–14 баллам по шкале Глазго.

При глубоком оглушении, или сомнолентности (лат. somnolentia – сонливость), наступает полная дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых распоряжений извне. Разбудить пациента можно, но ненадолго, он способен ответить на несколько простых вопросов, после чего вновь погружается в спячку. Воспоминаний о впечатлениях периода оглушения сознания практически не сохраняется, хотя о «провале памяти» на это время пациенты могут помнить. Соответствует 10–12 баллам по шкале Глазго;

— сопор (лат. sopor – беспамятство). Выключение сознания сочетается с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на болевые, акустические и иные внешние стимулы. Сохраняется возможность кратковременного элементарного вербального контакта. Ведущие признаки сопора: патологическая сонливость, открывание глаз в ответ на боль и громкий звук и сохранение способности локализовать боль (например, отдергивание руки при нанесении на нее болевого стимула). Соответствует 8–9 баллам по шкале Глазго;

— кома (греч. koma – глубокий сон). Характеризуется полным выключением сознания. В зависимости от характера и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений различают 3 степени комы: умеренную, глубокую и запредельную.

Умеренной коме свойственны невозможность пробудить пациента, отсутствие реакции на боль и звук, неспособность локализовать болевой стимул, наличие лишь некоординированных защитных реакций. Умеренная кома соответствует 6–7 баллам по шкале Глазго.

При глубокой коме отмечается отсутствие защитных реакций на боль, мышечная гипотония. Глубокая кома соответствует 4–5 баллам по шкале Глазго.

Терминальную, или запредельную кому характеризуют двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций. Терминальная кома соответствует 3 баллам по шкале Глазго.

Уровень сознания – важный, но не единственный критерий тяжести состояния пациента с ЧМТ. Учитывая его, а также состояние витальных функций и очаговую неврологическую симптоматику, различают 5 градаций тяжести состояния пациента в остром периоде ЧМТ (Коновалов и др., 1982):

— удовлетворительное состояние. Его характеризуют:

2) отсутствие нарушения витальных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики;

4) отсутствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов. Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший;

— состояние средней тяжести. Его характеризуют:

1) ясное состояние или умеренное оглушение сознания;

2) витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) могут быть выражены некоторые полушарные или краниобазальные очаговые неврологические симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации данного состояния достаточно наличия одного из указанных трех признаков. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности обычно благоприятный;

— тяжелое состояние. Его характеризуют:

1) изменение сознания от глубокого оглушения до комы;

2) нарушение витальных функций (умеренное: по одному-двум показателям);

3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы умеренно выражены (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных знаков по оси тела и др.); б) могут быть резко выражены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки, парезы, параличи.

Для констатации данного состояния допускается наличие нарушения хотя бы по одному параметру. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

— крайне тяжелое состояние. Его характеризуют:

1) нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;

2) резкое нарушение витальных функций по нескольким параметрам;

3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы выражены резко (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы, децеребрационная ригидность и др.; б) полушарные и краниобазальные симптомы резко выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Для констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них – обязательно предельные. Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

— терминальное состояние. Его характеризуют:

1) нарушение сознания до степени запредельной комы;

2) критическое нарушение витальных функций;

3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы в виде предельного двустороннего мидриаза, отсутствия роговичных и зрачковых реакций; б) полушарные и краниобазальные симптомы обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания неблагоприятный.

Источник

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии

ВВЕДЕНИЕ Определение степени угнетения сознания у пациентов с поражением головного мозга при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии является первоочередной задачей. С целью проведения быстрой и при этом достаточно полной такого рода оценки в 1974 г. нейрохирургами из Университета Глазго Graham Teasdale и Bryan Jennett был разработан алгоритм, состоящий из последовательной серии тестов в виде открывания глаз, речевого и двигательного ответов, получившего названия “Glasgow Coma Scale” («Шкала комы Глазго»). Эта шкала получила мировое признание и в течение многих десятилетий является основной для определения состояния сознания у наиболее тяжелых больных с поражением мозга. Отсутствие валидированной версии (англ., validation — тестирование информационного продукта на пригодность) данной шкалы затрудняет ее применение в России, а использование доступных в настоящее время версий, не прошедших все необходимые этапы валидации, искажает первоначально заложенный смысл шкалы и не позволяет получать достоверные клинические результаты при обследовании пациентов с острыми нарушениями сознания.

ЦЕЛЬ Разработка официальной русскоязычной версии Шкалы комы Глазго с учетом языковых и культурных особенностей (1­й этап валидационного исследования).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Сотрудниками Центра валидации международных шкал и опросников ФГБНУ НЦН получено согласие G. Teasdale на проведение валидации Шкалы комы Глазго в России. Двумя русскоязычными профессиональными дипломированными переводчиками в сфере медицины выполнен прямой перевод оригинальной англоязычной шкалы, а обратный перевод осуществлен носителями языка с медицинским образованием. Было проведено пилотное тестирование на 15 пациентах с острым нарушением сознания, два заседания экспертной комиссии (до и после пилотного тестирования).

РЕЗУЛЬТАТЫ По результатам первого заседания экспертной комиссии была проведена лингвокультурная адаптация текста шкалы. В ходе пилотного тестирования у исследователей не возникло трудностей при понимании и интерпретации инструкций. По итогам состоялось второе заседание экспертной комиссии и была утверждена финальная русскоязычная версия, которая представлена в данной статье и доступна для скачивания на сайте Центра валидации международных шкал и опросников ФГБНУ НЦН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Русскоязычная версия Шкалы комы Глазго впервые официально представлена и рекомендована к использованию как в клинической, так и в исследовательской практике в России и других русскоговорящих странах. В следующей публикации будет освещен результат оценки психометрических свойств (воспроизводимости, межэкспертной согласованности и чувствительности) русскоязычной версии шкалы.

Источник

По шкале глазго дается оценка в баллах по трем параметрам степени

Первое описание шкалы комы Глазго (ШКГ) было опубликована в 1974 г. Это воспроизводимый и удобный для использования метод измерения состояния сознания — особенно после ЧМТ. Шкала комы Глазго (ШКГ) также может использоваться для прогнозирования исхода у пациентов с травмами головного мозга. Но в то же время возможности ШКГ ограничены, когда речь идет о точной диагностике незначительной степени угнетения сознания.

Другие факторы, кроме травмы головы, такие как шок, алкоголь и метаболические нарушения, способны нарушить сознание, причем они могут присутствовать в разных комбинациях. Но важен результат—угнетение сознания.

Абсолютная оценка по шкале может быть не так важна, как ее изменения. Любое снижение количества баллов говорит об ухудшении состояния головного мозга (или ствола) и требует немедленного начала диагностических и/или лечебных мероприятий. Значение меньшее или равное 8 говорит о коме. Для динамической оценки состояния после острой ЧМТ первая оценка по ШКГ должна быть проведена как можно раньше. Для определения прогноза заболевания наиболее информативна оценка по ШКГ сразу после первичного восстановления жизненных функций и стабилизации.

Использование шкала комы Глазго

• Если невозможно открыть глаза вследствие отека нельзя использовать первую графу шкалы и это должно быть отмечено в истории болезни.
• Для оценки моторных функций лучше всего использовать верхнюю конечность. Гхли пациент не выполняет вербальные задания, необходимо использовать болевой раздражитель — компрессию ногтевого ложа. При отсутствии реакции, болевое воздействие необходимо повторить, но уже в виде компрессии точек выхода супраорбитального нерва или угла челюсти.
• Если пациент не может говорить, например, при интубации трахеи, это необходимо отметить в графе вербального ответа. Так же необходимо сделать там пометку при наличии афазии. В этих случаях вербальная графа ШКГ бесполезна.

• Обычно хуже всего понимается графа «двигательный ответ», а именно дифференцирование между:
• Локализацией болевого ощущения (например, движение конечности в сторону раздражителя)
• Отдергиванием конечности от раздражителя (нормальное сгибание в локтевом или коленном суставе).

• Патологическое сгибание (декортикациоиная поза, при которой происходит медленное отдергивание конечности с пронацией запястья и приведением плеча).
• Оценка по ШКГ всегда должна записываться в виде трех отдельных значений, а не общей цифрой, например, Г (глаза) 3В (вербальный ответ) 5М (моторный ответ) 6, а не ШКГ = 14.

Другие симптомы у пациентов с ЧМТ и в коме

Оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) обычно сочетается с определением размера зрачков и их реакции на свет, наличием асимметричности слабости конечностей. Значимой считается различие в ширине зрачков на 1 мм, хотя у небольшого числа людей в норме наблюдается анизокория. При увеличивающемся супратснториаяьном повреждении зрачок на ипсилатеральной стороне расширяется и фиксируется из-за компрессии и III черепного нерва (глазодвигательного), появляется слабость конечностей на противоположной стороне из-за компрессии ствола мозга и кортикоснинальных трактов.

Советы пр применению шкалы комы Глазго (ШКГ):
• Абсолютная оценка по шкале может быть не так важна, как ее изменения. Ухудшение оценки говорит о необходимости переоценки состояния пациента.
• При оценке по шкале комы Глазго (ШКГ) необходимо ориентироваться на лучший моторный ответ. При исследовании пациента па наличие признаков латерализации в конечностях, исследующий учитывает худший двигательный ответ.
• Во все случаях надо попытаться установить причину угнетения сознания.

Учебное видео степени нарушения сознания и шкала комы Глазго

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow?

1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, Россия

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

3 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Белкин Андрей Августович — д-р мед. наук, профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральского государственного медицинского университета, Екатеринбург; e-mail: belkin@ neuro-ural.ru

Для цитирования: Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б. Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow? Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:46–51. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-46-51

Реферат

Оценка уровня сознания является одной из ключевых компетенций медицинских работников, участвующих в оказании экстренной помощи. В течение 45 лет для этого используется шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), имеющая самый высокий уровень междисциплинарной согласованности и воспроизводимости, за что была признана «золотым стандартом» оценки сознания при поступлении пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии. Однако наряду с преимуществами (простота и большой опыт применения) GCS обладает рядом существенных недостатков. В частности, невозможность вербального контакта у интубированных пациентов, присутствие моторной афазии и делирия заведомо уменьшают балл в разделе «Речь», что чревато занижением общей оценки уровня сознания. Существенным является и то, что GCS не оценивает рефлексы ствола мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции, что исключает возможность достоверной оценки состояния пациента с субтенториальным повреждением и при состоянии хронического нарушения сознания. Как показали предварительный анализ литературы и собственный опыт, указанные недостатки отсутствуют в шкале Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), разработанной Wijdicks F.M. в Клинике Мейо в 2005 г. Распространение шкалы FOUR во многих странах и нарастающая потребность в эффективном контроле состояния пациентов с острой церебральной недостаточностью мотивировали Федерацию анестезиологов и реаниматологов (ФАР) инициировать мультицентровое исследование.

Цель исследования. Валидизация, оценка воспроизводимости и согласованности результатов использования русскоязычной версии шкалы FOUR при мультидисциплинарном применении у пациентов с нарушенным сознанием. Проспективное когортное нерандомизированное исследование завершается в трех центрах, несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).

Ключевые слова: шкала комы FOUR, GCS, острая церебральная недостаточность.

Поступила: 06.08.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Ключевым этапом при выборе стратегии лечения острой церебральной недостаточности является оценка тяжести церебрального повреждения и прогноза. Разработанная в 1974 г. Teasdale и Jennett шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) стала первой метрической системой оценки уровня сознания пациентов в критическом состоянии [1]. Спустя более 40 лет GCS является неотъемлемой частью клинической практики во всем мире. Шкала комы Глазго продемонстрировала самый высокий уровень междисциплинарной согласованности между парамедицинским и медицинским персоналом любых специальностей, за что была признана «золотым стандартом» оценки сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Это объясняет факт широкого использования GCS в других шкалах, применяемых в отделении реанимации и интенсивной терапии: APACHE II, SOFA, SAPS II и др. GCS оценивает уровень сознания как совокупность трех реакций: открывания глаз, двигательный и вербальный ответ. Сумма баллов по каждому разделу определяет количественный уровень сознания и оценивает динамику состояния. Со временем именно это свойство начали использовать для формирования прогноза [2]. Существует линейная зависимость между уровнем оценки по GCS и смертностью у пациентов с черепно-мозговой травмой [3]. Уровень двигательного ответа является сильным предиктором плохого исхода при умеренной и тяжелой черепно-мозговой травме [4].

Надежность GCS была показана во множестве исследований, но все-таки остались существенные противоречия [5]. В систематическом обзоре Reith F.C. [6] была проанализирована литература с 1974 по 2015 г., описывающая надежность, достоверность и прогностическую ценность GCS. Были выявлены отсутствие высококачественных исследований, посвященных GCS, и значительная неоднородность результатов между группами. Авторы рекомендовали обеспечить обучение и регулярное подтверждение компетентности для пользователей GCS; анализировать каждый из трех компонентов GCS, а не использовать только сумму баллов; разработать консенсус об использовании суммы баллов оценки GCS у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

Многократно предпринимались попытки изучить проблемы и перспективы развития GCS [7]. Еще в 1990 г. Rowley и Fielding обнаружили, что надежность результата оценки GCS увеличивается с опытом его пользователей и, напротив, что при низкой частоте применения частота ошибок существенно возрастает [8]. Очевидно, что наряду с преимуществами (простота и большой опыт применения) GCS обладает рядом существенных недостатков. Оценка реакции глаз и моторного ответа у пациента с отсутствием продуктивного вербального контакта малодостоверна. Например, утрата вербального ответа у интубированных и трахеотомированных пациентов, моторная афазия и психомоторное возбуждение заведомо уменьшают сумму из-за низкой оценки в разделе «Речь», что чревато занижением уровня сознания [9]. Действительно, Starmark et al. (1988) не смогли проверить вербальный ответ у 58 % пациентов в их исследовании [10]. Существенным является и то, что GCS не оценивает рефлексы ствола мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции у пациентов с измененным сознанием, что исключает возможность достоверной оценки состояния пациента с субтенториальным повреждением и при состоянии хронического нарушения сознания [11]. Оценка GCS гипертрофирует значение двигательного компонента (максимальное число баллов дается за двигательный ответ). Эти недостатки ранее вызывали многократные попытки улучшить GCS: шкала уровня реакции (RLS85), шкала всесторонне- го уровня сознания (CLOCS), клиническая неврологическая оценка (CNA), шкала восстановления комы (CRS), шкала Глазго-Льежа (GLS), шкала комы Инсбрука (ICS), 15- и 60-секундный тест (SST). Самой удачной попыткой повысить «церебротропность» GCS было объединение сo шкалой Pittsburgh [12] в единый блок Glasgow-Pittsburgh Scale. В этой версии были удачно использованы зрачковые рефлексы, паттерн дыхания, наличие судорожных феноменов. Но, в силу различных причин, распространения этот модифицированный вариант, к сожалению, не получил. Подобные тесты очень длительны и трудоемки. Ни одна из шкал в последствии не получила достаточного веса, чтобы стать заменой GCS. Несмотря на то что GCS регулярно используется в терапевтических и хирургических отделениях интенсивной терапии и реанимации, а также то, что она обычно применяется совместно с системой оценки APACHE, надежность оценки нарушенного сознания и прогнозирования исходов у пациентов с первичной острой церебральной недостаточностью оказалась неудовлетворительной [13, 14].

Развитие нейрореаниматологии и формирование понятия острой церебральной недостаточности предъявили требование иметь более специфичную для этой категории пациентов шкалу. Ей стала шкала комы Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), основанная на минимальном количестве необходимых и понятных для реаниматологов критериях анализа тяжести церебрального повреждения и прогноза [15]. Имея много схожих признаков, шкалы имеют отличия, принципиальные при тестировании пациентов с острой церебральной недостаточностью (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка особенностей шкал GCS и FOUR

Критерий

FOUR

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за открывание глаз и слежение по команде исследователя

4 варианта оценка (от 1 до 4), максимальная оценка — за спонтанное открывание глаз

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за выполнение команды, доступной при отсутствии вербального контакты или парезе. Оцениваются децеребрационная ригидность и миоклония

6 вариантов оценки (от 1 до 6). Явный перевес в пользу вклада моторного ответа по сравнению с другими критериями шкалы. Занижение оценки — при отсутствии вербального контакта или развитии децеребрационной ригидности (миоклонии)

5 вариантов оценки (от 1 до 5). Невозможно оценить при нарушении сознания, искусствен- ной вентиляции легких, психомоторном возбуждении или при афазии

Рефлексы ствола мозга

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохранные корнеальный и роговичный рефлексы. При минимальной оценке учитывается сохранность кашлевого рефлекса

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохраненное адекватное дыхание. Оценивается синхронизация с искусственной вентиляцией легких

Шкала FOUR имеет четыре исследуемых категории. В отличие от GCS количество компонентов и максимальная оценка в каждой из категорий — четыре (E4, M4, B4, R4), что облегчает учет результатов тестирования по сравнению с GCS с различным количеством баллов для каждой категории. Шкала FOUR пригодна для оценки пациента с синдромом «запертого человека», а также при наличии вегетативного состояния, когда глаза могут самопроизвольно открываться, но не могут следить за указателем. Моторный или двигательный компонент регистрируется преимущественно с конечности. Варианты ответа включают в себя наличие эпилептического статуса, миоклоний. Двигательный ответ сочетает в себе декортикационную ригидность и генерализованный миоклонический статус. Тесты положения рук («палец вверх», «кулак» и «знак мира») являются надежным вариантом для оценки уровня бодрствования даже при отсутствии вербального контакта. Основные рефлексы ствола мозга, отражающие анатомо-топографическую динамику дислокационного синдрома от среднего мозга, моста до продолговатого мозга, используются в различных комбинациях. Оцениваются клинический признак острой дисфункции третьей пары черепно-мозговых нервов (одностороннее расширение зрачка), зрачковые и глазодвигательные реакции. Отдельно рассматривается функционирование дыхательного центра как нижней части ствола мозга. У интубированных пациентов оценивается наличие самостоятельных попыток между циклами механической вентиляции. Значение «0» во всех ответах является основанием для рассмотрения диагноза смерти мозга. Оценка FOUR легко воспроизводима и занимает несколько минут [15].

Валидизацию шкалы FOUR для условий отделения реанимации и интенсивной терапии в 2009 г. провел непосредственный создатель шкалы проф. Wijdicks F.M. с коллегами на базе Клиники Мейо (США) [16]. Уровень междисциплинарной согласованности оценивался перспективно, проверялись значения шкалы FOUR при использовании сотрудниками отделения интенсивной терапии. Сравнивались показатели, полученные врачами и средним медицинским персоналом с различным стажем и опытом [17]. Общая надежность была выше у шкалы FOUR. Установлена большая воспроизводимость FOUR среди пар врачей, особенно неврологов, чем у медсестер. Коэффициент «альфа Кронбаха» (α) показал высокую надежность показателей как для FOUR (α = 0,86 для первого исследователя; α = 0,87 для второго), так и для GCS (α = 0,88 для первого исследователя; α = 0,84 для второго). Коэффициент корреляции Спирмена между GCS и FOUR был высокий как для первого, так и для второго исследователя (p = 0,92). Прогностическая ценность FOUR представлена вероятностью снижения госпитальной смертности на 20 % за каждый 1 балл увеличения общей суммы оценки. Сумма чувствительности и специфичности была больше для FOUR, чем для GCS. Хотя в целом прогностическая ценность обеих шкал сопоставима, есть некоторые тонкие различия. Например, вероятность внутрибольничной смертности выше для пациента с наименьшей оценкой FOUR по сравнению с наименьшей оценкой GCS. Это связано с тем, что пациенты с 3 баллами GCS могут отличаться при оценке FOUR. Для обеих шкал существует диапазон значений, выше которых риск внутригоспитальной смерти близок к 0 (GCS > 8; FOUR > 12). Риск плохого результата (Рэнкин 3–6) в целом снижается постепенно и сопоставим между шкалами [15, 17, 19].

C 2010 г. шкала FOUR начала внедряться в европейских странах. Idrovo L. et al. на базе госпиталя La Paz (Мадрид) подтвердили хорошую корреляцию испаноязычной версии шкалы с GCS и высокую воспроизводимость между парами неврологов, медицинских сестер. Кроме того, было показано, что использование FOUR для оценки уровня сознания в протоколе NIHSS (LOC) может обладать определенными преимуществами [20].

Группа шведских специалистов под руководством Hickisch A. на первом этапе провела лингвистический анализ перевода оригинальной версии FOUR на шведский язык. Шведская версия FOUR показала высокую надежность и воспроизводимость (Kw = 0,986; 95%-й доверительный интервал [ДИ] 0,97–0,99). Коэффициент «альфа Кронбаха» показал высокую надежность показателей FOUR как для первого (α = 0,917), так и для второго исследователя (α = 0,908). По итогам работы шведская версия FOUR признана сопоставимой с GCS [21]. В России лингвокультурная адаптация русскоязычной версии шкалы FOUR проведена группой академика Пирадова М.А. [18]. В результате возник рабочий перевод названия шкалы на русском языке: «Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов».

Внедрение FOUR не ограничивается только валидационными исследованиями. Активно нарастает использование FOUR c прогностической целью. Несмотря на то что положительные результаты использования FOUR для оценки прогноза появились одновременно с первым опытом использования шкалы в клинической практике, сохраняется очевидный дефицит информации о прогностической значимости FOUR. В систематическом обзоре группы авторов Journal of Neurotrauma [22] под руководством Foo C.C. опубликованы данные о высокой прогностической ценности шкалы FOUR для оценки госпитальной летальности и резидуального неврологического дефицита. Однако авторами также указывается на необходимость дальнейшей стандартизации методологии и увеличения популяции исследований. Крайне интересным выглядит опыт Said T. et al., использовавших FOUR и GCS для анализа риска повторной интубации [23]. Показатель FOUR был наиболее точным и специфичными для прогнозирования риска неудачной экстубации (Kw = 0,867; 95% ДИ 0,790–0,944).

Важнейшей является перспектива использования FOUR для определения лечебной стратегии, как, например, GCS при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях (САК). В апреле 2019 г. опубликованы результаты проспективного когортного исследования, проводившегося у пациентов с САК [24]. В результатах показано, что FOUR (86,2 %) более чувствительна и специфична для прогноза смертности 28-дневного неврологического статуса, чем GCS (85 %), однако менее специфична в плане 28-дневного исхода по сравнению с Хант-Хесс и шкалой всемирной ассоциации нейрохирургов WFNS (86,27 vs 92,5 %) [9, 24, 25].

Несмотря на множество очевидных достоинств, доказательная база для широкого внедрения шкалы FOUR еще требует дополнений. В период с 2008 по 2018 г., по результатам поиска в электронных базах данных The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (PubMed), EMBASE, Scopus (www.scopus.com),WebofScience(www.webofknowledge. com) и ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), опубликовано 873 записи исследовавших различных пациентов в угнетенном сознании с помощью FOUR. После дедупликации оставшееся количество (460) во многом представляет гетерогенную группу публикаций, не позволяющую ее систематически анализировать. Foo C.C. et al. [22] провели анализ 40 полнотекстовых публикаций, включающих 39 когортных исследований и 1 публикацию случай–контроль. 27 из опубликованных работ выполнялись в специализированных нейрореанимационных отделениях (неврологии или нейрохирургии). Всего в исследованиях участвовало 5767 пациентов (от 16 до 1645 в каждом). Средний возраст варьировался от 32 до 70 лет. Всего в 6 исследованиях (что составило менее половины всех пользователей) нарушение сознания вызвано неврологической патологией; 14 — исследовали только пациентов с черепно-мозговой травмой; 3 исследования исключили интубированных пациентов, 12 — проведено в основном на интубированных (> 50 % от попавших в конкретный обзор). Госпитальная летальность и смертность к 14, 90, 180-м суткам после неотложного состояния принимались конечной точкой в 36 исследованиях. Это привело к большой вариации коэффициента смертности — от 7,8 до 36 %. Регрессионный анализ исследований показал, что вероятность снижения смертности на каждый дополнительный балл составляет от 7 до 41 %. Приходится констатировать наличие существенных различий между исследованиями с учетом популяции, времени осмотра, оценки исхода, а также опыта и специальности исследователя [22].

Таким образом, предварительный анализ показывает, что при работе с пациентами с острой церебральной недостаточностью шкала FOUR имеет преимущества перед традиционной шкалой GCS. Однако неоднородность и невысокий уровень убедительности данных зарубежного опыта мотивируют Федерацию анестезиологов и реаниматологов инициировать серию проспективных многоцентровых исследований в российских клиниках с последующим метаанализом. Первое такое исследование было недавно реализовано в трех центрах, уже несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Источник