Обратное развитие эндометрия что это значит
Что такое эндометрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Делеске И. А., гинеколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое приводит к изменению его функций. Возникает в результате заражения этой области микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.
В женском репродуктивном тракте присутствуют различные микроорганизмы, среди которых преобладают Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с чрезмерным размножением бактерий Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.
Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, энтеровирусы и аденовирусы.
Риск развития эндометрита увеличивают:
Симптомы эндометрита
Воспаление может протекать в острой и хронической форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на четвёртый день после инфицирования. При острой форме эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления, такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).
К локальным симптомам острого эндометрита можно отнести:
При отсутствии правильного и своевременного лечения эндометрита в течении 10 дней возможен переход в хронический воспалительный процесс. При этом держится повышенная температура, появляются новые симптомы:
Течение острого послеродового эндометрита более тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:
Патогенез эндометрита
На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.
При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.
Классификация и стадии развития эндометрита
Эндометрит можно разделить на острую и хроническую форму.
Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).
Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит — начинается на 2-4 сутки после родов, ему может предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и жидкости).
При хроническом эндометрите симптоматика сглажена. Характерны периодические обострения и рецидивы после переохлаждения и воспаления другой локализации урогенитального тракта.
По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.
По характеру воспалительного процесса эндометрит можно разделить на:
По морфологическим признакам:
Осложнения эндометрита
Осложнения у эндометрита могут быть достаточно серьёзными.
Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины ( резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).
Диагностика эндометрита
Диагностика хронического эндометрита должна быть основана на комплексном подходе анализа жалоб пациентки, анамнеза, симптомов, результатов эхографических исследований, лабораторной диагностики, данных морфологического исследования эндометрия и иммунного статуса.
Критериями хронического эндометрита является наличие очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным признакам хронического эндометрита относят плазматические клетки.
Микробиологические посевы используются для выявления возбудителя воспалительного процесса.
При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют по:
При гистероскопии определяются следующие признаки хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки матки, неровномерная толщина эндометрия, полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая гиперплазия эндометрия.
Лечение эндометрита
Контрольные критерии эффективности терапии хронического эндометрита:
Прогноз. Профилактика
При своевременном и полноценном лечении прогноз благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния в течении двух суток. При запоздалом лечении эндометрита возможно развитие септического шока.
Для профилактики эндометрита рекомендуется:
Обратное развитие эндометрия что это значит
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Диагностика маточных кровотечений дисгормональной природы по соскобам эндометрия
Физиологическим кровотечением из эндометрия считается менструальное, которым заканчивается овуляторный (двухфазный) цикл. Остальные кровотечения расцениваются как отклонения от нормы. Значительное место среди них занимают кровотечения дисгормональной природы. Причины и патогенез их крайне сложны и зависят от нарушений на различных уровнях нейрогуморальной регуляции «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий» [1, 2]. Непосредственное их развитие чаще определяется отсутствием овуляции фолликулов или патологией желтого тела яичника. Дисменореи такого генеза обычно встречаются в переходные возрастные периоды: период полового созревания и климактерический, хотя возможны и в репродуктивном возрасте. В менопаузе маточные кровотечения эндокринного происхождения могут быть обусловлены в первые годы возможностью персистенции фолликулов, затем — стромальной гиперплазией и текоматозом яичника, а также влиянием гормонов надпочечника.
Гинеколог должен иметь представление о тех границах, в которых возможна интерпретация патоморфологических изменений эндометрия. Патологоанатом не может судить о причинах, вызвавших нарушение на различных уровнях сложной нейрогуморальной регуляции. Зная морфологический эквивалент действия половых гормонов яичника, он может лишь с уверенностью говорить о влиянии эстрогенов и гестагенов или совокупности этих гормонов на слизистую оболочку матки. Для гинеколога полезно в каждом конкретном случае получить информацию описательного характера с обобщением увиденного в рамках общепризнанных названий и терминов.
Ориентируясь на микроскопические изменения и клинические сведения о больной, патологоанатом может констатировать:
1) воздействию каких гормонов соответствует данная гистологическая картина эндометрия;
2) какова степень и синхронность реакций структурных компонентов слизистой оболочки матки на воздействие этих гормонов;
3) соответствует ли состояние эндометрия какой-либо фазе нормального менструального цикла или нет;
4) соответствует ли слизистая оболочка матки нормальным вариантам строения, характерных для определенных возрастных или иных физиологических периодов, или нет;
5) является ли состояние эндометрия сугубо патологическим, не соответствующим ни одному из вариантов физиологической нормы.
В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит резкое падение концентрации гормонов в крови или длительное существование постоянного с незначительными колебаниями уровня гормонов. Оба фактора вызывают расстройства кровообращения в виде спазма сосудов, приводящего к ишемии ткани с последующей ее деструкцией и отторжением. Поэтому морфологическая картина эндометрия в соскобе отражает ту патологию, которая имела место в момент начала падения уровня овариальных гормонов или прекращения повышения их концентрации, т.е. в начале кровотечения.
Выскабливание полости матки при дисгормональных состояниях эндометрия на практике производится в разные сроки от начала кровотечения, но наибольшее диагностическое значение обычно имеет биопсия, взятая в первые дни кровотечения, когда большая часть эндометрия еще находится в полости матки. Материал, полученный спустя значительное время от начала кровотечения (2 нед и более), может оказаться скудным, так как большая часть ткани подверглась отторжению и зачастую судить о подлинном характере изменений бывает затруднительно.
В виду многообразия морфологических вариантов эндометрия дисгормональной природы целесообразно в практических целях разделить дисфункциональные маточные кровотечения на две группы:
1) возникающие при патологии двухфазного (овуляторного) цикла; 2) возникающие при однофазном (ановуляторном) цикле и прекращении функционирования фолликулов.
Клинические и морфологические сопоставления по основным параметрам представлены в таблице.
Обратное развитие эндометрия имеет место и при патологии желтого тела. Как известно, после окончания периода высокой гормональной активности желтое тело должно подвергаться быстрому регрессу с резким падением уровней гормонов. При персистенции желтого тела с его замедленным регрессом и низкими уровнями гормонов (гиполютеинизмом) отторжение секреторнотрансформированного эндометрия идет более медленно, менструальное кровотечение удлиняется, значительная часть эндометрия подвергается обратному развитию. Такого рода дисфункция встречается в климактерическом периоде, когда начинает угасать функция яичника, но может иметь место и в репродуктивном возрасте.
Большая группа часто встречающихся дисфункциональных маточных кровотечений развивается при ановуляторных циклах (см. таблицу). В яичнике не происходит овуляция и не формируется желтое тело. Эндометрий на протяжении всего цикла подвергается воздействию только гормонов, продуцирующихся созревающими или персистирующими фолликулами, которые с течением времени подвергаются атрезии. Определенную дисфункцию вносит стромальная гиперплазия и текоматоз, которые в репродуктивном и особенно климактерическом возрасте добавляются к нарушенному процессу созревания фолликулов, а в менопаузе приобретают характер самостоятельной патологии, создавая гиперэстрогению.
Если на слизистую оболочку матки действуют только эстрогены, в ней обнаруживаются изменения пролиферативного типа. В зависимости от уровня эстрогенов в крови и от продолжительности их влияния возможны вариации от гиперпластического до гипопластического эндометрия или состояние, соответствующее любой стадии фазы пролиферации менструального цикла. При очень низких концентрациях гормонов (глубокая гипофункция яичника) эндометрий становится нефункционирующим или атрофическим.
В ряде случаев в возникновении как гипопластического, так и гиперпластического вариантов виновата не дисфункция яичника, а снижение или повышение рецепторной чувствительности клеток слизистой оболочки матки к нормальным уровням эстрогенов. Гиперэстрогенизм может иметь также метаболический генез.
Для гистологической диагностики ановуляторных циклических кровотечений соскоб должен быть взят строго во второй половине цикла, перед началом кровотечения или в первые дни его. Стойкая ановуляция в репродуктивном возрасте ведет к бесплодию. Однофазный цикл с низкими уровнями гормонов в климактерическом периоде расценивается как физиологическая норма. Эндометрий постепенно приобретает вид гипопластического (переходного или нефункционирующего), а затем трансформируется в атрофический, который является типичным для женщин в периоде менопаузы и постменопаузы.
Покоящаяся форма железистой гиперплазии формируется в условиях действия низких уровней эстрогенных гормонов, но длительное время. Гистологически отличается от активной, главным образом характером эпителиальных клеток желез. Ядра их — овальные, удлиненные, интенсивно окрашены, цитоплазма — базофильная, митозов нет или мало. В целом железистый эпителий приобретает сходство с эпителием желез нефункционирующего эндометрия. Строма — компактная, богата клетками и волокнами. Нужно не забывать, что в составе картины покоящейся гиперплазии могут встречаться очаги активной формы.
Если активная форма требует лечения гестагенами или другими методами, то покоящаяся наблюдается чаще при угасании овариальной функции в климактерическом периоде и в большинстве случаев без лечения переходит в гипопластический вариант.
К маточным кровотечениям дисгормональной природы в менопаузе и постменопаузе следует отнести кровотечения из эндометрия гипопластического типа (переходного, нефункционирующего, гипопластического смешанного) и даже атрофического. Может наблюдаться железистая гиперплазия эндометрия, склонная у таких больных иметь очаговый характер и объясняемая стромальной гиперплазией и текоматозом яичника и реже эндокринными нарушениями надпочечника.
Дифференциальный диагноз маточных кровотечений дисгормональной природы приходится проводить с другими заболеваниями матки, сопровождающимися кровотечениями. Они достаточно сильно варьируют в разные возрастные периоды. При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки производится крайне редко, только по жизненным показаниям, поэтому морфолог имеет дело обычно с материалом от пациенток репродуктивного, климактерического, менопаузального и постменопаузального периодов.
В репродуктивном возрасте при наличии маточного кровотечения в первую очередь исключают нарушенную беременность, затем воспалительные заболевания эндометрия, реже полипы слизистой оболочки матки, миомы и другие опухоли миометрия, а также гиперплазию эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях яичника, реже надпочечника, атипическую гиперплазию, рак тела и шейки матки.
При миомах матки, полипах слизистой оболочки тела матки вне патологического очага эндометрий может соответствовать норме или в нем фиксируется картина обратного развития после секреции. Фрагменты миом и фибромиом, попадающие в соскоб при субмукозной локализации, трудно достоверно отличить в большинстве случаев от участков миометрия, поэтому ограничиваются информацией описательного характера. Полипы эндометрия легко верифицируются, если в биопсийном материале содержится фиброзная ножка с крупными толстостенными кровеносными сосудами. При наличии обрывков базального слоя или слизистой оболочки истмуса может быть допущена гипердиагностика полипа эндометрия.
Диагноз эндометрита не вызывает сомнений за исключением случаев неудачного срока взятия материала. При заборе в фазу секреции скопление лейкоцитов в ткани эндометрия нужно оценивать осторожно, так как при отторжении секреторно измененного эндометрия это является свидетельством физиологической реакции, а не патологической.
В климактерическом периоде маточные кровотечения дисгормональной природы дифференцируют от кровотечений при онкологических заболеваниях матки, железистой гиперплазии при опухолях яичника, способных продуцировать гормоны (текоме, гранулезоклеточной опухоли, опухолях с «функционирующей стромой»), атипической гиперплазии, обострении воспалительных процессов эндометрия, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. Возможна также нарушенная беременность.
В менопаузе и постменопаузе наиболее часто кровотечениями проявляют себя раковые новообразования тела и шейки матки, атипическая гиперплазия, полипы эндометрия и шейки матки, возможна железистая гиперплазия при опухолях яичника, продуцирующих эстрогены.
В условиях исключительного многообразия вариантов патологии эндометрия морфологическая диагностика по соскобам представляет нелегкую задачу, требующую тесного сотрудничества и взаимопонимания клинициста и морфолога..
Литература
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. Ташкент; 1980.
Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М: Медицина; 1983.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М: Медицина; 1978.
Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: АО «СОТИС»; 1994.
Dallenbach-Hellweg G. Endometrium Pathologshe Histologic in Diagnostik und Forchung. Berlin; 1981.
Dallenbach-Hellweg G. Histopathology of the endometrium. Berlin—Heldelberg—New York: Springer-Verlag; 1981.
Хмельницкий О.К. Актуальные вопросы прижизненной морфологической диагностики патологических состояний эндометрия. Архив патологии 1979; 5: 3—12.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб: 1999.
Что такое гиперплазия эндометрия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Анькина А. О., врача УЗИ со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Диагноз « гиперплазия эндометрия » ставится только по заключению гистологического исследования. Без своевременной диагностики и целенаправленного лечения повышается риск развития рака эндометрия.
В составе маточного эндометрия есть специфические рецепторы, которые делают его органом-мишенью для половых гормонов. При гормональном сбое нарушается рост и дифференцировка эндометриальных клеток, что приводит к разрастанию эндометрия.
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия [1] [8] [11] :
Симптомы гиперплазии эндометрия
В период перехода к менопаузе основным симптомом заболевания являются нерегулярные обильные менструации, сменяющиеся длительными мажущими кровянистыми выделениями.
Женщины менопаузального возраста жалуются на скудные кровянистые выделения из половых путей. Они могут проявляться эпизодически либо быть продолжительными.
Патогенез гиперплазии эндометрия
Состояние эндометрия зависит от фазы менструального цикла:
В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:
В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.
Классификация и стадии развития гиперплазии эндометрия
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
Пересмотренная классификация ВОЗ 2014 года:
Осложнения гиперплазии эндометрия
Анемия. Для гиперплазии эндометрия характерны аномальные маточные кровотечения. В связи с этим женщины часто страдают от хронического малокровия разной степени выраженности.
Бесплодие. Гормональные изменения отражаются на качестве эндометрия, что создаёт риск неудачной имплантации эмбриона. Помимо этого, гиперплазия эндометрия часто выявляется на фоне хронической ановуляции, при которой зачатие невозможно.
Диагностика гиперплазии эндометрия
Диагностика основана на анализе данных анамнеза пациентки (истории болезни), клинической картины заболевания (жалоб и физикального осмотра), а также на результатах ультразвукового и гистероскопического исследования с обязательным патоморфологическим анализом соскоба из полости матки.
Диагноз «гиперплазия эндометрия» ставится только на основании гистологического исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки или удалении матки.
Анамнез и клиническая картина
При сборе анамнеза врач-гинеколог задаёт пациентке вопросы:
Физикальный осмотр включает в себя местный осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное (двумя руками) исследование матки и придатков. Осмотр проводится на первичном приёме, чтобы исключить воспалительные заболевания и/или объёмные опухолевые образования.
Инструментальная диагностика
У женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов при подозрении на гиперплазию эндометрия ТВУЗИ органов малого таза проводится на 5 – 7-й день менструального цикла. В норме в это время толщина эндометрия не превышает 6 мм. Патологию эндометрия подозревают, когда его толщина не соответствует определённой фазе менструального цикла:
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) матки и цервикального канала — информативный метод в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. При помощи гистероскопа (эндоскопического прибора для осмотра полости матки) врач оценивает состояние слизистой оболочки матки и цервикального канала. При необходимости удаляет локальные поражения и обязательно берёт материал для последующего гистологического исследования.
Если выскабливание проводят как лечебную процедуру при обильном маточном кровотечении, врач полностью удаляет слизистую оболочку матки под контролем гистероскопии.
Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия проводится с полипом эндометрия, субмукозной (подслизистой) миомой матки, эндометритом, прервавшейся беременностью и раком эндометрия.
Лечение гиперплазии эндометрия
Лечение патологии эндометрия основывается на трёх принципах:
Тактика лечения будет зависеть от результата гистологического исследования эндометрия, полученного в ходе выскабливания, от возраста женщины, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов.
Гиперплазия эндометрия без атипии:
Гиперплазия эндометрия с атипией:
Медикаментозное лечение гормональными препаратами проводится пациенткам репродуктивного возраста с неатипической гиперплазией эндометрия при наличии симптомов, факторов риска, отсутствии регресса за 6 месяцев наблюдения и при атипической гиперплазии эндометрия у женщин, планирующих беременность.
Гормональную терапию назначают не менее чем на 6 месяцев:
В качестве негормональной терапии возможно применение препаратов:
Лечение нужно сочетать с низкокалорийной диетой и достаточной физической нагрузкой согласно общему физическому развитию женщины. При необходимости врач назначает препараты, которые нормализуют метаболизм углеводов в организме: подавляют образование глюкозы клетками печени, повышают чувствительность тканей к инсулину, расщепляют сложные сахара.
Хирургическое лечение. Атипическая гиперплазия эндометрия на начальном этапе требует обязательной консультации онкогинеколога, который должен установить, нужна ли операция и в каком объёме.
Чаще всего выполняется надвлагалищная ампутация матки — суправагинальная гистерэктомия (удаление тела и шейки матки). Вопрос о сохранении яичников решается строго индивидуально, зависит от возраста пациентки и факторов риска.
Показания к гистерэктомии:
Прогноз. Профилактика
Обследование для исключения гиперплазии или рака эндометрия показано в следующих случаях:
1. Если есть аномальные маточные кровотечения [29] [31] :
2. Если по результатам цитологического исследования соскоба шейки матки отмечается:
Профилактика: