Нутация крестца что это
Нутация и контрнутация
Нутация и контрнутация – это несложно, надо понимать лишь три момента. Первый: крестец вращается в саггитальной (передне-задней) плоскости внутри тазового пояса. При нутации мыс (передняя верхняя граница) крестца двигается вперед, копчик же при этом вращается назад; при контрнутации мыс крестца двигается назад, а копчик – вперед. Важно не путать эти специфические крестцово-подвздошные вращения с наклонами таза вперед и назад, которые являются движениями таза в целом. При нутации и контрнутации происходит скольжение крестца в ушковидных суставных поверхностях между тазовыми костями, не наклон тазового пояса в целом.
Второй важный момент заключается в том, что плоскости, в которых лежат крестцово-подвздошные суставы, не параллельны друг другу. Если бы они были параллельны, если бы эти суставы лежали на парасагиттальных плоскостях (то есть параллельных средней сагиттальной линии тела), то крестец мог бы вращаться в тазовом поясе, никак на него не влияя. Но этого не происходит. Более того, не может произойти, поскольку крестец имеет форму широкого клина, с направленной назад выпуклой стороной.
Поскольку противолежащие поверхности крестцово-подвздошных суставов постоянно контактируют, то при нутации подвздошные кости приближаются друг к другу (в направлении срединной линии тела), в то время как мыс крестца вращается вперед, а при контрнутации подвздошные кости раздвигаются в стороны (в направлении от срединной линии тела), в то время как мыс крестца вращается назад.
Каждая тазовая кость (с каждой стороны) состоит из сросшихся вместе подвздошной, седалищной и лобковых костей. При этом первая находится выше других на уровне талии, вторая (вместе со своими выступами) внизу и сзади, а третья – спереди над областью половых органов. Когда при нутации подвздошные кости приближаются к срединной линии тела, седалищные кости и седалищные выступы вынуждены расходиться в стороны, когда же подвздошные кости раздвигаются в стороны при контрнутации, седалищные выступы приближаются друг к другу.
Несмотря на то что и контрнутация были даны лишь для обозначения движения крестца («нутация» означает «наклон вперед», в данном случае – наклон вперед мыса крестца), но при этом сопутствующие движения тазовых костей не менее важны.
Та роль, которую играют эти движения в процессе родов, еще более проясняет их функции. Согласно Капанджи, в начале родов происходит контрнутация и мыс крестца вращается назад, раздвигая подвздошные кости и увеличивает пространство, необходимое для прохождения головы ребенка по родовым путям. Затем, когда его голова достигает влагалища, контрнутация переходит в нутацию, вращающую копчик назад и раздвигающую в стороны седалищные кости, «приоткрывая» низ тела и упрощая завершающую стадию родов.
Нутация крестца что это
Поиск
Роль лонного сочленения в стабилизации тазового кольца
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
В статье представлена и обоснована равнозначная роль симфиза в стабильности тазового кольца с крестцово-подвздошными сочленениями с усилиями сжатия в них в исходном положении (контрнутация крестца).
Ключевые слова: симфиз, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
The role of symphysis pubis in stabilization of pelvic ring
Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
The article presents and confirms the equal roles of symphysis in the stability of pelvic ring with sacroiliac joints with the constriction load in the original position (counter-nutation of sacrum).
Key words: symphysis, sacroiliac joint, apparatus for external fixation, compression, stability.
Нутация крестца означает движение крестца, аналогичное киванию головы (от лат. nutare — кивать), контрнутация крестца — контрнаклон (терминологический словарь).
Рисунок 1. Фронтальный распил таза. Схема сферического или эллиптического свода (Лесгафт П.Ф., 1927)
Свод таза с крестцом в качестве его ключа [1], стабильно функционирует при безусловном сохранении геометрических параметров (рис. 1) тазового кольца. Движения крестца — физиологическая нутация и контрнутация, скользящие по своему характеру. Несмотря на то, что эти движения резко ограничены по объему, они достоверно визуализируются на уровне мыса крестца относительно дугообразных линий подвздошных костей. Высокие значения прочности тазового кольца обусловлены тем, что суставные поверхности крестца и подвздошных костей помимо рельефности конвергируют внутрь и вниз, что четко прослеживается на уровне S-2 позвонка. Более того, они конвергируют и назад. То, что суставные поверхности сочленений конвергируют кзади сказывается при контрнутации и нутации крестца на изменениях размеров входа в малый таз и, соответственно, выхода из него.
Рисунок 2. Устойчивое положение свода таза (а) и потеря его стабильности (б) (Капанджи А.И., 2009)
Как видно на рисунке 2а, тазовые кости относительно крестцово-подвздошного сочленения (КПС) О1 и О2 функционируют как рычаги 1 рода*. Рычаг опирается на зону S-2, S-3 позвонков (ось вращения рычага — О), на уровне которых расположены ушковидные поверхности КПС. В соответствии с основным законом рычага: рычaг нaходится в рaвновесии в cлучaе равенства моментoв прилoженных к нeму cил — формируется интегрированная целостность — тазовое кольцо. На короткое плечо рычага воздействует задняя порция крестцово-подвздошной связки L1 и L2. На длинные плечи воздействуют сближающие симфиз многокомпонентные силы S1 и S2.
На рисунке 2б видно, что при потере части стабилизирующих ресурсов системы (разрушение симфиза и повреждение крестцово-подвздошных *Рычагом первого рода называется рычаг, ось вращения которого располагается между точками приложения сил и силы направлены в одну сторону [3].
Таз передает усилие с позвоночного столба на нижние конечности и оно распределено и направлено на вертлужные впадины. Причем передача нагрузки от веса тела на вертлужные впадины и головки бедер происходит по дугообразным линиям подвздошных костей от ушковидных поверхностей крестца. Реакция опоры на вес тела передается на вертлужные впадины через головку и шейку бедра. Частично это усилие передается через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелируется на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны [2]. При этом моменты многокомпонентных сил S1 и S2 превышают таковые, действующие в направлениях L1 и L2. Это приводит к тому, что гемипельвисы в норме, подобно раскрывающимся пролетам разводных мостов, обладающих небольшой неуравновешенностью от собственного веса в сторону разводного пролета, что в наведенном положении обеспечивает плотное прилегание разводного пролетного строения к опорным частям (симфиз и КПС в нашем случае, длинные оси которых параллельны) в закрытом положении моста [4] обеспечивают сжимающие усилия как в симфизе, так и в КПС, чем и определяется стабильность тазового кольца.
Анатомо-функциональные особенности лонного сочленения стабильного тазового кольца в исходном его положении сформировались под влиянием сжимающих усилий в сочленениях, моменты сил которых в симфизе превышают таковые в одном КПС (пример с плотным прилеганием разводного пролетного строения к опорным частям в наведенном положении моста).
Симфиз образован волокнисто-хрящевой межлобковой пластиной и связками: верхней и нижней или арочной, передней — Лушка и задней. Лонное сочленение спереди вдвое шире, чем сзади. У арочной связки оно шире, чем в верхних отделах (Waldeyer) [5]. По Лушка сочленяющиеся поверхности лонных костей состоят из двух отделов: задние — эллиптической формы, выпуклые и передние, более длинные и узкие. Между ними находится межлобковая пластина, более широкая в передних и нижних отделах сочленения, чем в верхних и задних [5].
Детальное описание прозектором Лушка лонного сочленения свидетельствует о значительном вкладе симфиза в стабильность тазового кольца. Повторяющая формы сочленения, в том числе эллиптически выпуклых сочленяющихся поверхностей лонных костей межлобковая пластина, наряду со связками, постоянно поддерживает центрацию сжимающих усилий симфиза, предотвращая его разрушения как при статических, так и динамических нагрузках. Более широкие размеры сочленения спереди и внизу соответствуют степени потери максимальной контрнутации крестца у трупа на прозекторском столе.
Описанное выше свидетельствует как о равностепенной роли симфиза, наряду с КПС, в поддержании стабильности тазового кольца, как системы, так и о наличии физиологических низко амплитудных движениях в симфизе на фоне симметричных перемещений в КПС. Иных перемещений в сочленениях таза в норме нет. Таким образом, лонное сочленение в исходном положении испытывает сжимающие усилия, свойственные для положения крестца — контрнутации. Этим симфиз «контролирует» конгруэнтность сочленяющихся поверхностей КПС и, соответственно, стабильность в них, обеспечивая устойчивое равновесие в системе тазовое кольцо в статике.
Сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением гемипельвиса (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) не всегда удается (рис. 3, 4), особенно, когда произошли множественные повреждения переднего полукольца (рис. 5, 6).
Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет
Рисунок 4. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, левого КПС, переломы левой лонной и седалищной костей со смещением левого гемипельвиса
Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет, после репозиции и стабилизации тазового кольца
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с его общей концепцией для лечения переломов костей таза [6]. С учетом особенностей конвергирующих вниз, с наружи — внутрь и кзади сочленяющихся поверхностей КПС производится его вправление. После этого окончательно сопоставляют сочленяющиеся поверхности симфиза. Для этого осуществляется надлобковый доступ протяженностью 5-6 см. Для профилактики вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 6). Этим соблюдается центрация сжимающих усилий симфиза, в норме обеспечиваемой связками лонного сочленения и его диском.
При исключении реакции опоры на вес тела в положении «лежа», часть усилий которой в положении «стоя» передаются на симфиз в виде сжимающих усилий — теряются. Соответственно этому условия равновесия рычага 1 рода (тазовые кости относительно крестцово-подвздошных сочленений) меняются. Равновесие в тазовом кольце, с учетом того, что сочленяющиеся поверхности КПС конвергируют внутрь, вниз и назад, обретает характеристики больше безразличного. При этом нижние конечности в тазобедренных суставах — выпрямлены, положение крестца — контрнутация. Безразличное равновесие тазового кольца приближается к неустойчивому, когда нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах согнуты. Тем более, когда к ним приложены внешние силы, направленные на максимальное сгибание, например в процессе родов.
Устойчивое равновесие тазового кольца устанавливается, когда при малых отклонениях от состояния равновесия срабатывают силы и их моменты, стремящиеся возвратить таз в равновесное состояние. Например, принятие исходного положения, при котором крестец устанавливается в положение контрнутации с устойчивым равновесием тазового кольца.
Характер равновесия в тазовом кольце от устойчивого до безразличного и крайнего — неустойчивого поступательно меняется в процессе снижения контрнутации крестца.
Таким образом, прямохождение человека, непосредственно влияющее на формообразование скелета, определило контрнутацию крестца с максимальной конгруэнтностью сочленяющихся поверхностей КПС и симфиза, поддерживаемых усилиями сжатия, как исходное положение, обеспечивающее устойчивое равновесие в интегрированной целостности — тазовое кольцо. Нутация же крестца, особенно когда она максимально представлена, к прямохождению отношения не имеет и является одним из механизмов, обеспечивающих физиологию человека — родов и других отправлений.
Дисфункции костей таза
Таз, (лат. pelvis) – часть скелета человека, образованная крестцом, подвздошными, седалищными, лонными костями и копчиком. Функциональная роль таза заключается в прикреплении к туловищу нижних конечностей и обеспечение вертикализации и ходьбы человека.
Таз состоит из следующих костей:
Биомеханика движений крестца
На крестец оказывается нисходящее влияние со стороны позвоночника, при этом на подвздошные кости оказывается восходящее влияние со стороны опоры и ног. Местом адаптации этих явлений, которые наиболее выражены при ходьбе, являются крестцово-подвздошные суставы (КПС).
В то время, когда человек делает шаг вперед, то, допустим, правая нога движется вперед. Это вызывает движение подвздошной кости назад. Возникает натяжение связок КПС, что вызывает поворот крестца вслед за подвздошной костью (поворот крестца направо).
Левая нога движется назад, что вызывает движение подвздошной кости вперед и также усиливает поворот крестца.
Таким образом во время ходьбы крестей совершает повороты направо и налево во время каждого шага. Такое движение является физиологичным, призванным адаптировать возникающие нагрузки.
Крестец и подвздошные кости могут двигаться по суставным поверхностям КПС, образуя две косые оси (правую и левую), а также по одной горизонтальной оси, которая проходит между КПС на уровне S2.
В случае различного рода причин может происходить фиксация одного из положений крестца, которые соответствуют фиксации крестцово-подвздошных сустав в одном из положении.
Эти дисфункции получили название:
Физиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция возникла при повороте по естественной для движения оси (TD/D, TG/G, Flexion, Extension).
Нефизиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция расположена не по естественной оси характерной движению сустава (TG/D, TD/G, UnilatD, UnilatG).
Тестирование дисфункций КПС
TG/G Влево по левой оси
Правый верхний край крестца “застрял” во флексии
TD/D Вправо по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” во флексии
TG/D Влево по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
TD/G Вправо по левой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
Флексия (нутация)
Крестец “застрял” во флексии
Экстензия (Контрнутация)
Крестец “застрял” в экстензии
Унилатеральная дисфункция справа (Unilat D)
Крестец “застрял” справа в КПС
Унилатеральная дисфункция слева (Unilat G)
Крестец “застрял” слева в КПС
Интересная остеопатия
Крестец: поперечные оси и связь положения с поясничным отделом.
Движение крестца принято описывать как вращение вокруг специальных осей. По всей видимости, каждый уважающий себя остеопат древности был обязан найти свою ось крестца, и нашли их не мало. Но отцы основатели были чувствительны, и все структуральные и краниосакральные поперечные оси располагаются в районе второго крестцового позвонка, где соединяются плечи крестцово-подвздошных суставов, или как говорят настоящие остеопаты «Кэ-Пэ-Эсов».
Для этой оси даже есть реальное анатомическое обоснование, что в нашем деле удивительно и приятно. Ось проходит через крестцово-подвздошные суставы в месте соединения короткого и длинного плечей. Суставные поверхности больших и малых плечей КПС имеют разные «скосы, или фаски» и в месте их соединения есть естественная анатомическая опорная точка вращения по типу пивота в швах черепа.
Мы видим, что все рутинные ритмические движения и средне-амплитудная физическая активность связаны с вращением крестца вокруг средней поперечной оси.
Нутация и контрнутация.
Движение крестца вокруг средней поперечной оси (и верхней по некоторым мнениям) принято называть нутация и контрнутация. Нутация от латинского nutare – кивать головой.
Рис. Нутация крестца на левом рисунке и контрнутация на правом.
Крестец и поясничный лордоз.
Наклон крестца связан с глубиной поясничного лордоза. В положении нутации (при вдохе) крестец располагается более горизантально, и тем горизонтальнее от него отходят нижние поясничные позвонки, и тем больше углубляется поясничный лордоз. Глубокая поясничная дуга и кресец в нутации становятся ниже по высоте (краниокаудально).
Наоборот, при более вертикальном положении крестца в контрнутации поясничный отдел будет тоже более «вертикален» в делордозе. Высота поясничного отдела и крестца будет увеличиваться.
Этот механизм также участвует в сохранении равновесия. Его смысл в том, чтобы сумма вентральных дуг позвоночника была равна сумме дорсальных дуг. Подробнее об этом механизме в отдельном посте.
Уравновешенное положение крестца и поясничного отдела.
Рис. Нормальное положение крестца и поясничного отдела. Плоскость соединения крестца и пятого поясничного позвонка проходит под углом в 30 градусов к горизонтальной плоскости (угол а=30).
Рис. Нормальное положение крестца и поясничного отдела (London Atelier of Representational Art).
Нутация крестца и гиперлордоз поясничного отдела.
Рис. Нутация крестца и гиперлордоз поясничного отдела (Luca Indraccolo).
Рис. Нутация крестца и гиперлордоз. Красным кругом отмечена поперечная ось крестца. Вершина поясничного лордоза расположена на уровне L3. центр дуги поясничного лордоза также расположен на уровне L3 дорсальнее позвоночника.
Рис. Нутация крестца, переднее положение тазовых костей и гиперлордоз поясничного изгиба обеспечиваются напряжением мышцы, выпрямляющей спину (musculus erector spinae), подвздошно-поясничной мышцей, четырёхглавой мышцей бедра.
Контрнутация и делордоз поясничного отдела
Рис. На рисунки мы видим сглаженный поясничный изгиб и вертикальное положение крестца в контрнутации.
Рис. Контрнутация и сглаженность поясничного изгиба.
Рис. Контрнутация крестца, заднее положение тазовых костей и сглаженность поясничного изгиба обеспечиваются напряжением прямых и косых мышц живота, большой ягодичной и двуглавой мышцей бедра.
Верхняя поперечная ось крестца
Но средними движениями мы конечно себя ограничить не можем, и у нас есть специальные биомеханизмы для «акробатов». При активном глубоком сгибании, или разгибании в поясничном отделе ось движения крестца будет подниматься краниально, и становиться верхней поперечной осью крестца.
Верхняя поперечная ось находится ближе к основанию крестца, и дальше от копчика. Соответственно, амплитуда движения копчика будет увеличиваться, а основания крестца уменьшаться.
Рис. Верхняя поперечная ось крестца проходит через lig. sacroiliaca interossea.
Анатомически верхняя поперечная ось крестца проходит через крестцово-подвздошные связки, или lig. sacroilíaca interóssea, расположенные в виде коротких пучков между подвздошной бугристостью и крестцом.
Великое противоречие
Ф. Митчел говорит о «великом противоречии» в движении крестца и поясничного отдела: при активных движениях пояснично-крестцовая биомеханика работает одним образом, и совершенно по-другому при небольших движениях поддержания осанки, в дыхательном и краниосакральном ритмах.
При «сдержанной» постуральной, дыхательной крестцово-подвздошной биомеханики работает принцип противоположных пояснично-крестцовых движений. Крестец совершает противоположное движение по отношению к поясничному отделу.
При активном глубоком сгибании и разгибания торса крестец совершает сходное с поясничным отделом позвоночника движение.
Глубокое сгибание торса сопровождается делордозом поясничного отдела, и даже его переходом в кифоз. Вместе с ним крестец в КПС следует в нутацию.
Рис. Движение позвонков и крестца при активном глубоком сгибании торса:делордоз, нутация крестца Кругом отмечена верхняя поперечная ось крестца.
Глубокое разгибание торса сопровождается углублением поясничного лордоза. Крестец при этом в КПС идёт в контрнутацию.