Низкая толерантность к физической нагрузке что это значит

Низкая толерантность к физической нагрузке что это значит

Недостаточное владение нормативной базой по вопросу рекомендаций по физкультуре и спорту может привести к неадекватной оценке толерантности к физической нагрузке (ТФН), необоснованному запрету или допуску к занятиям физкультурой и спортом детей со скрытой, генетически обусловленной патологией, латентно текущим заболеванием.

В настоящее время основным Приказом в этом вопросе является Приказ МЗ РФ № 134 от 01.03.2016г. [1], согласно которому, целью медицинского осмотра лица, желающего пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом, является определение состояния здоровья (группы здоровья) и функциональной группы для допуска к указанным мероприятиям.

В рамках медицинского осмотра рекомендованы: антропометрия, оценка типа телосложения, уровня физического развития, полового созревания; проведение электрокардиографии (ЭКГ), функциональных (нагрузочных) проб.

Следующим этапом является определение принадлежности к функциональной группе: для лиц, которых можно отнести к 1-й группе здоровья, возможны занятия физической культурой, участие в массовых спортивных соревнованиях, занятия спортом на спортивно-оздоровительном этапе спортивной подготовки без ограничений; ко 2-й группе – занятия физической культурой, спортом на спортивно-оздоровительном этапе спортивной подготовки с незначительными ограничениями физических нагрузок без участия в массовых спортивных соревнованиях; к 3-й группе – занятия физической культурой со значительными ограничениями физических нагрузок; для 4-й группы рекомендованы занятия только лечебной физической культурой.

Рекомендовано проведение углубленного медицинского обследования (УМО), объем обследований зависит от этапа физической подготовки, на котором находится испытуемый. Различают следующие этапы: 1) спортивно-оздоровительный (первый год обучения), 2) начальной подготовки (второй-третий год обучения), 3) тренировочный (или этап спортивной специализации), третий-пятый год обучения, 4) совершенствования спортивного мастерства (более пяти лет обучения) и 5) высшего спортивного мастерства. Ребенок (подросток), который находится на 3-5 этапе физической подготовки должен получать медицинское заключение о допуске к ФН только в спортивной школе у спортивного врача, поэтому перечень обследований в рамках УМО данного контингента лиц мы не рассматриваем. Следует отметить, что спортивно-оздоровительный этап предусматривает кратность осмотра 1 раз в 12 месяцев, все последующие – 1 раз в 6 месяцев.
В вопросе допуска к физическим нагрузкам важно знать, что группы по физкультуре комплектуются с участием педиатра (или врача общей практики), который выдает его только после осмотра ребенка всеми рекомендованными специалистами. Что касается допуска к физкультуре, сдаче норм ГТО, занятию спортом, узкие специалисты, в том числе и кардиолог, дают заключение только по своей специальности.
Такой допуск (к сдаче норм ГТО, физкультуре, а также к массовым спортивным мероприятиям): выдается только детям основной физкультурной группы (с 1-й группой здоровья). На оздоровительном этапе его может выдать врач ЛФК, на всех других этапах – спортивный врач (табл.1)

Приложение N 2
к Порядку организации оказания медицинской помощи лицам,
занимающимся физической культурой и спортом (в том числе
при подготовке и проведении физкультурных мероприятий
и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского
осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку,
заниматься физической культурой и спортом в организациях
и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского
физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»,
утв. приказом Министерства здравоохранения РФ
от 1 марта 2016 г. N 134н

Программы углубленного медицинского обследования (УМО) лиц, занимающихся спортом, на различных этапах спортивной подготовки

По результатам УМО оформляется медицинское заключение о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к прохождению спортивной подготовки или занятиям физической культурой и спортом со сроком действия не более 1 года.

В случае выявления в ходе УМО клинических симптомов и синдромов заболеваний (состояний), являющихся медицинскими противопоказаниями к прохождению спортивной подготовки, занятиям физической культурой и спортом, проводятся дополнительные осмотры врачей-специалистов, лабораторные, функциональные и иные методы исследования.

С целью определения типа реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную ФН проводят пробу Мартине-Кушелевского, перед которой у обследуемого подсчитывают ЧСС за 10 с в положении сидя и регистрируют АД. Затем ребенок, не снимая манжеты, выполняет физическую нагрузку в виде приседаний. Очень важным является качество выполнения физической нагрузки и контроль темпа движений. После нагрузки в течение первых 10 сек. подсчитывается ЧСС, затем измеряется АД. На протяжении 2-й и 3-й минуты исследование ЧСС повторяется и продолжается до восстановления пульса, затем производят измерение АД.

Пробу Мартине-Кушелевского рекомендовано использовать не только для формирования заключения о допуске к участию в массовых спортивных соревнованиях, занятию спортом на спортивно-оздоровительном этапе спортивной подготовки, сдаче норм ГТО, но и с целью комплектования медицинских групп несовершеннолетних обучающихся для занятий физической культурой в общеобразовательных школах. Учащиеся, которые имели удовлетворительный или неблагоприятный тип реакции на ФН должны быть переведены из основной в подготовительную медицинскую группу.

Статью подготовил кардиолог медицинского центра «ТИГРЕНОК» Конопко Н.Н.

Источник

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Оценка результатов нагрузочного тестирования: корректные ответы на основные вопросы

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:

1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.

Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.

Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.

ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста

В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:

Наиболее специфичной для ИБС является нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в сочетании с ангинозным приступом, который сохраняется в течение как минимум 1-2 минут восстановительного периода. Неустойчивая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время нагрузочного или восстановительного периода, также является основанием для трактовки результата теста как положительного, однако врач имеет право квалифицировать такой тест как сомнительный.

Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.

Усредненный цикл (комплекс) – результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 минуты). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы очень привлекают предполагаемой легкостью интерпретации: имеется форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее, именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего, форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияют дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артефициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).

И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).

Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.

Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.

Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.

Источник

Толерантность к физической нагрузке

Снижение толерантности к физической нагрузке – верный признак проблем с сердцем. Если у человека толерантность к физической нагрузке снижена, то это первый звоночек внушительных сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие частой отдышки или дискомфорт в области грудной клетки во время занятий спортом положено за базу классификации тяжести ИБС, а также сердечной недостаточности.

Кроме того, у испытуемого могут наблюдаться снижение давления, нарушение координации, тошнота и бледность лица. Пациент чувствует сильную усталость, а иногда и вовсе отказывается от нагрузки.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность показывает выносливость пациента, которая проверяется при физических нагрузках. Специалисты оценивают её в Вт или метаболических эквивалентах (МЕ) во время проведения тредмил-теста.

Компания «Минимакс» благодаря своим высокотехнологичным разработкам позволит выявить степень толерантности пациента к нагрузкам. Своевременное определение этого показателя даёт возможность обозначить целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Почему случается низкая толерантность к физической нагрузке?

Помните, своевременна диагностика и правильно назначенное лечение позволит избежать целого ряда заболеваний сердца.

Как показывает аналитика связей между степень толерантности и летательным исходом, в группе с низкой толерантностью от ИБС умерло 16%, а людей с высокой – только 3%.

Риск внезапно умереть у пациента зависит не только от уровня толерантности, но и множества других неблагоприятных признаков, таких как:

Источник

Пробы с физической нагрузкой

Комитет по здравоохранению Администрации Алтайского края

Алтайский краевой кардиологический диспансер

Пробы с физической нагрузкой

Методическое пособие по велоэргометрии

Авторы: Орлова А.Ф., заведующая отделением функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, главный специалист по функциональной диагностике Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края, Лейтес И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, Черникова И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера.

Утверждено на заседании Научно-производственного совета по терапии Комитета по здравоохранению администрации Алтайского края 2002г.

В методическом пособии изложены с современных позиций принципы проведения проб с физической нагрузкой в зависимости от цели, которая определена перед проведением пробы врачом-клиницистом. Указано оснащение, необходимое для кабинетов нагрузочных проб, мероприятия по обеспечению безопасности больного, возможные осложнения и диагностическое значение проб в выявлении ишемической болезни сердца. В приложениях к пособию представлены типовой протокол велоэргометрии и тредмилметрии, характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке, акт экспертной оценки велоэргометрического исследования, рекомендуемый для оценки качества проб с физической нагрузкой. Предназначено для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, врачей-экспертов, курсантов ФУВ.

Пробы с физической нагрузкой

Велоэргометрия (ВЭМ) является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.

Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы).

В настоящее время с помощью ЭКГ стресс-системы, оценка толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим совершенство­ванием. У лиц с кардиальной патологией толерантность к физической нагрузке определяется в следующих случаях:

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

К многоцелевым тестам можно отнести «парные» и «ранние» велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования. Правильнее в таких случаях формулировать медицинское заключение, как тест на толерантность к физической нагрузке.

Г.М. Яковлев предложил другую формулу для расчета субмаксимального пульса:

В зависимости от цели и контингента обследуемых лиц применяют различные типы нагрузок. Проба может проводиться в режиме ступенчатого возрастания нагрузки с перерывами на отдых после каждой ступени, либо с возрастанием нагрузки, но без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) практической кардиологии общепринятой является ступенчатая непрерывно возрастающая проба с длительностью каждой ступени 3 минуты.

Показания и противопоказания.

В условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) больным с впервые возникшей, прогрессирующей или вариантной стенокардией не ранее, чем через 72 часа от момента появления приступов и не ранее, чем через 48 часов после купирования болевого синдрома и ишемических изменений ЭКГ, проводится ВЭМ «на препаратах» с целью оценки эффективности антиангинальной терапии и определения тактики дальнейшего ведения больного. Исследование проводится по протоколу «ранней» субмаксимальной нагрузочной пробы, описанному в разделе ранние пробы при ОИМ.

Некоторые относительные противопоказания могут быть временными (электролитные нарушения, прием гликозидов, В-блокаторов, кордарона): по прошествии 48-72 часов и, при условии нормализации исходной ЭКГ, таким больным ВЭМ выполняется в обычном порядке. При других относительных противопоказаниях (нарушения ритма сердца, клапанные пороки сердца, заболевания миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, атриовентрикулярные блокады) ВЭМ должна проводиться в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с четким определением цели исследования.

Системы отведений ЭКГ

Меры безопасности, подготовка пациента и процедура исследования.

1. В течение ближайших 12 часов пациенту не рекомендуют совершать значительные физические усилия; предупреждают, что он не должен есть и курить в течение 2-3 часов, предшествующих пробе.

2. Одежда должна быть спортивной. Если пациент не умеет педалировать, обучение проводится накануне пробы.

3. Врач, проводящий пробу, обязан хорошо знать электрокардиографию, владеть методами реанимации и при необходимости квалифицированно ее провести.

4. Врач знакомится с историей болезни, уточняет характер болевого синдрома, осматривает пациента, лично исключая противопоказания для проведения исследования.

5. Уточняются медикаменты, которые получает пациент. Определение функционального класса стенокардии у больных с клиническим диагнозом ИБС проводится без коронаролитиков пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитросорбит). В случае возникновения ангинозной боли до начала теста в качестве купирующего препарата используются нитраты кратковременного действия (нитроглицерин); седативные препараты отменяются за 24 часа, b-блокаторы, сердечные гликозиды и мочегонные препараты за 48-72 часа до начала теста. Если не ясна цель исследования, необходимость проведения теста обсуждается с лечащим врачом.

6. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

7. У женщин и молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное (накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических депрессий сегмента SТ и/или инверсий зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании, что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ. В течение 30-45 секунд просят больного глубоко и часто дышать. У пациентов с вегетативными расстройствами (симпатикотоники) пульс учащается на 50-100%, часто бывает инверсия зубцов Т и небольшая депрессия сегмента SТ. Такая проба расценивается как положительная.

8. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

9. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

10. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись «плавает» и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении работы «мышечного насоса».

Технология проведения ранней ВЭМ.

Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства.Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия. По данным многоцентровых европейских исследований 98,6% лиц с первым инфарктом, давших при проведении ранней ВЭМ прирост систолического а/д ≥ 30 мм.рт.ст. выживают в течение года, т.е. имеют благоприятный прогноз и не нуждаются в проведении коронарографии перед выпиской из стационара.

Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ- контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.

Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста

Критерии прекращения раннего субмаксимального теста

2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.

3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли

4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.

5. Нарушения ритма или проводимости.

6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.

7. Отказ пациента от продолжения пробы.

Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.

Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки

Очень, очень легкая

— Отсутствие смещений SТ и изменений Т на ЭКГ покоя

— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях и/или (-) Т во время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купи­рования боли.

— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин., купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина

— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях до 0,5мм и/или(-) Т ≥1мм. во- время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли

— Локальная депрессия SТ до 0,5мм и/или (-) Т ≥1мм. на ЭКГ покоя и углубление депрессии SТ и отрицатель­ного Т во время ангинозного приступа

— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин, купиру­ется нитроглицерином, не сопровождается нарушением гемодинамики

— Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин.

— Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы

— Сочетание болевого синдрома со снижением АД систо­лического ≥100 мм.рт.ст.

— Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм

— Локальный подъем SТ ≥ 1 мм (без изменений Т)

— Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более.

Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке:

«Низкой» толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт

Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента, проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.

Критерии прекращения обычных (не ранних) нагрузочных проб.

1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня. Особое диагностическое значение придается косонисходящей депрессии SТ-сегмента: депрессия на 1мм должна определяться на расстоянии 0, 08 сек. от точки J (точка ишемии); возникновение такого типа депрессии на последней минуте нагрузки или сразу после ее окончания и сохранение в течение 2-4-х минут восстановительного периода указывает на высокую диагностическую ценность теста в отношении ИБС.

5. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.

7. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.

8. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.

Во время пробы могут возникать неспецифические изменения ЭКГ, такие, как инверсия зубца Т, снижение или подъем зубцов R, и, инверсия и, но они не являются характерными для ишемии. Отрицательные до пробы зубцы Т у некоторых больных во время пробы нормализуются без появления смещений сегмента SТ. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии. Так например, отрицательный зубец Т во время холтеровского мониторирования наблюдался у 30% здоровых людей и был связан с приемом пищи, позой, физическим или эмоциональным напряжением. Анализ реакции зубца R не выявляет специфических ишемических признаков. У здоровых людей амплитуда зубца R возрастает во время субмаксимальной нагрузки и снижается при максимальной. Инверсия волны и может быть вызвана:

— гипертрофией левого желудочка

— аортальной и / или митральной регургитацией

— ишемией миокарда при стенозе левой передней нисходящей артерии, если инверсия зарегист­рирована на высоте ангинозного приступа.

Оценка смещений сегмента SТ, указывающих на транзиторную ишемию миокарда, дана выше. Оценка интенсивности болевого синдрома.

А. Типичная загрудинная боль:

2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).

2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).

2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).

2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).

Б. Атипичный болевой синдром.

В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.

Оценка функционального класса больных ИБС.

Оценка физической работоспособности включает в себя анализ целого ряда гемодинамических показателей. Так, Купер (Соорег, 1975) предложил рассчитывать хронотропный и инотропный резервы сердца, а Робинсон (Robinson,1967)ввел «индекс двойного произведения». Формула расчета хронотропного резерва (ХР):

Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту. Темп прироста ЧСС у здоровых людей при увеличении нагрузки ниже, чем у больных ИБС. При хороших показателях хронотропного резерва у таких больных объем выполненной работы и продолжительность нагрузки снижены по сравнению со здоровыми людьми. Темп прироста ЧСС снижен у пожилых людей с синдромом слабости синусового узла.

Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

Привычная физическая активность не вызывает загрудинную боль. Боль провоцируется непривычно интенсивной или продолжительной нагрузкой.

Небольшое ограничение привычной нагрузки, загрудинная боль возникает при ходьбе > 300 метров, подъеме > чем на 1 этаж (или в гору) в нормальном или быстром темпе. Ангинозный приступ может возникать после еды, на холодном ветру или морозе, во время эмоционального стресса.

Умеренное и значительное ограничение привычной физической активности с появлением ангинозной боли при ходьбе на 150-300 метров и подъеме на 1 этаж в нормальном темпе

Резкое ограничение физической активности вплоть до невозможности выполнить любую физическую нагрузку без боли. Возможна ангинозная боль в покое.

Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)

Оценка толерантности к физической нагрузке.

4. I.Sjostrand (1947г.) показал зависимость между МПК и наивысшей работоспособностью здорового человека и предложил тест наивысшей физической работоспособности РWС-170 (рhysiсаl working сарасitу), рассчитываемой при ЧСС 170уд/мин. В.Л. Карпман (1974) использовал этот тест для определения физической работоспособности у спортсменов. Методика проведения теста у спортсменов (РWС-170) или здоровых тренированных людей следующая: выполняется не менее 2-х ступеней нагрузки, чтобы достичь ЧСС 170уд/мин. Мощность 2-ой ступени в зависимости от веса, возраста и пола равна 150-250W, мощность 1-ой ступени наполовину меньше.

Зависимость физической работоспособности от максимального потребления кислорода в мл/мин, мл/мин/кг веса и МЕТ-эквивалентах. (И. В. Аулик, 1979)

Максимальное потребление кислорода в мл./мин.

*макcимальное потребление кислорода в мл./ мин./ кг.

**максимальное потребление кислорода в МЕТ-эквивалентах

Частота сердечных сокращений. На прирост ЧСС могут влиять многие факторы, кроме линейной связи с величиной выполняемой нагрузки.

Учитывая изменения АД, как систолического, так и диастолического, величины хронотропного резерва

(прирост ЧСС) выделяют 4 основных гемодинамических типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.

Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС

I. Тест положительный:

— ангинозный приступ или его эквивалент;

— ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;

— ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;

II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.

Ш.Тест неполный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прек­ращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.

-прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтверж­денную ранее на коронарографии;

— пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;

— пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;

— пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую такти­ку обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провес­ти эхостресс-тест.

У 10% обследуемых с факторами риска ИБС, но без клиники стенокардии, выявляются бессимптомные «ишемические» изменения ЭКГ во время ВЭМ. Примерно у 5% больных ИБС отмечается снижение систолического АД при нарастании мощности нагрузки и при отсут­ствии ишемической депрессии SТ-сегмента. Падение АД у данной категории лиц связывают с диффузной ишемией миокарда и снижением его сократительной способности при увеличе­нии мощности нагрузки. Указанные группы пациентов должны направляться на эхостресс-кардиографию или сцинтиграфию миокарда с нагрузкой. Кроме того, стресс-визуализирующие методики показаны тем пациентам, у которых имеются затруднения в интерпретации ЭКГ при проведении ВЭМ или ЧПЭС из-за наличия блокад ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW, признаков СРРЖ или неспецифических изменений SТ-Т.

Диагностическое значение велоэргометрии.

Источник